Dolor mental y sufrimiento psíquico

Dolor mental

Ante un evento o experiencia traumáticos pueden aparecer defensas disociativas, defensas represivas e incluso amnesias; distintas manifestaciones relacionados con lo que podríamos denominar como dolor psíquico: la persona se mantiene «ausente» de sufrimiento. «La persona está, sin estar; inhibida. Existe, pero sin dejar apenas huella.» (Ávila, 2011, p.130).

En este tipo de experiencias se produce una herida narcisista (devaluación del propio yo); fallando las funciones contenedoras incorporadas a través de los vínculos con otros significativos (ausencia de objeto) y tendiendo a la disgregación o desintegración de uno mismo.

La reconstrucción del dolor psíquico a partir del trabajo terapéutico, da lugar a que vaya a apareciendo el «sufrimiento psíquico» que «deriva de las perturbaciones de la relación del sujeto con el objeto, y se expresa como ansiedad por la pérdida de gratificación del objeto (interpersonal, internalizado) y como consecuencia de la influencia ambiental (interpersonal).” (Ávila, 2011, p.130).

La persona que sufre, puede transmitir su experiencia mediante la palabra, y el otro puede percibir que “vive” su sufrimiento, promoviendo de esta forma la colaboración social y los cuidados mutuos.

Sufrimiento psíquico

Recuperando las palabras de Alejandro Ávila Espada (2011) sobre la propuesta que hace Bion (1963):

la pérdida-frustración-dolor que necesita ser elaborada, a través de integrar representaciones que permitan la transformación de esa experiencia no integrada en pensamiento, depende de factores indeterminados:

• disposiciones innatas;
• calidad y predominio relativo de los vínculos self-objeto (concepto de uno mismo-otros);
• y de las funciones principales de integración de la personalidad (funciones de contención, validación y consecuente metabolización de los elementos no representados en pensamiento).

Si la transformación de las experiencias dolorosas tiene éxito, éstas pasarán a un nivel de procesamiento consciente donde tendrán lugar las transformaciones que facilitan las defensas.

La persona bien dotada psicogenéticamente por interacciones precoces ricas en afectos y representaciones puede usar entonces la variedad de las facetas del self y la capacidad de las relaciones de objeto disponibles (Ávila, 2011, p.132).

Sin embargo, en algunos casos las personas no contamos con un espacio facilitador en el que construir una experiencia compartida sobre las heridas narcisistas.

Existen una serie de déficits y de carencias de tipo narcisista que son retroalimentadas a través de lo podríamos nombrar como “profecía autocumplida”, en la que las aparentes dificultades del sujeto son reforzadas a través de firmes convicciones que no alientan el reconocimiento, la validación, la aceptación e incluida la superación de ciertas experiencias.

A veces, la superación y la resiliencia es alcanzada por medio de vínculos que aparecen en un contexto circunstancial emplazado fuera del cordón familiar.

Los rasgos narcisistas, evitativos y obsesivos de la personalidad pueden servirnos de ejemplo de cómo el sufrimiento queda encapsulado en la escena de ser avergonzado por otros que puedan señalar la debilidad, la incompletud; una escena que se procura evitar a través de comportamientos de dominancia y omnipotencia.

Ante la experiencia de dolor, se intercalan dos personajes: por una parte, el ávido de conocer y ser reconocido, y por otra parte, el hombre feliz porque no piensa.

En muchos casos,  procuramos tapar temporalmente la percepción de la falta y la experiencia de la herida narcisista a través del goce estético.

El Origen del dolor mental

Alejandro Ávila Espada (2011, p. 134) responde encontrar el origen del dolor mental en lo traumático que no pudo disponer de cauces (contenedores) de representación, connotación y elaboración.

Estas estimulaciones traumáticas no pudieron ser procesadas porque rebasaron el umbral de intolerancia disponible en cada momento evolutivo. El «self» o el concepto de sí mismo no disponía de la maduración, integración y recursos para contenerlo y metabolizarlo en experiencia propia, ni podía usar vínculos de objeto del «self» (contenedores y sostenedores) en los que co-construir la experiencia, usando un interlocutor, intérprete de la experiencia propia.

A. Espada termina esta explicación con una afirmación contundente a la cual me sumo: “Sin el otro no se percibe ni se nombra el dolor, sino la defensa contra él. Es la contracción de subjetividad ante el vacío de significado.”

Vergüenza

La confrontación con la herida narcisista a través de la invasión del sentimiento de vergüenza merece especial mención. En consonancia con el discurso de A. Espada, a continuación expongo tres facetas de la vergüenza que estarían presentes en esta confrontación y que permitirían reconocer la experiencia de dolor mental (2011, p.135):

(1) “la vergüenza como sentimiento que organiza la percepción del déficit”, una solución narcisista que aísla al sujeto, no permitiendo percibir sus déficits, y en consecuencia, tampoco le permite poder construirlos como pensamiento.

(2) “la vergüenza como reacción al sentimiento de culpa”, donde se tienen en cuenta a los otros significativos y las relaciones, pudiendo de esta forma dar sentido al dolor como sufrimiento.

(3) “la vergüenza como refugio”, solución que procura la auto-regulación y favorece la recuperación del sentido de sí mismo a través del uso de la fantasía o el fantaseo que da a la persona una especie de etapa de “convalecencia”, donde el dolor mental es sustituido por un juego privado interior (que Winnicott llamó “espacio potencial” y Khan “estar en barbecho”).

Tipos de trauma

En cuanto al origen traumático del dolor mental, además de los “traumas originados” definidos por el marco sociocultural de pertenencia, podríamos distinguir los siguientes tipos de trauma que A. Espada (2011, p.136) expone en este artículo:

Los “traumas diferenciados o de impacto” que implican una privación o intrusión ambiental/interpersonal decisiva para la continuidad de la vida psíquica saludable. Una referencia que apunta A. Espada acerca del pensamiento de Masud Khan (1981) y que integra en este punto, explicaría cómo tal privación hace que el dolor psíquico que se ha vivido pero que se perdió, sea reemplazado por proliferaciones de fantasías (masoquistas) encubridoras.

Otro tipo de trauma que A. Espada señala en este artículo es el “trauma acumulativo” (Khan, 1963) comprendido como interacción patógena entre el cuidador primario y la persona a su cuidado, un conjunto de tensiones que se viven en las interacciones precoces, y que constituyen lo que Sullivan denominó el «origen intersubjetivo de la ansiedad» y el despliegue de las “operaciones de seguridad” para evitar la ansiedad en el futuro.

Y, por último, los “micro-traumas”, “escindidos a simple vista” pero que también pueden expresarse como dolor mental, a través de síntomas específicos.

Sobre este punto destacar la “teoría del microtrauma acumulativo intergeneracional” de Margaret Crastnopol (2019) que, basándose en el principio de trauma acumulativo de Masud Khan (1963), participa de la idea de que ante las ansiedades típicas y normales que se producen durante el desarrollo psíquico del niño, sus cuidadores no lo protegen de ellas y no se adaptan, por sus propias problemáticas, a las necesidades que el infante muestra para poder evolucionar. Tampoco son capaces de abordar las necesidades evolutivas y normales de dependencia del niño. En palabras de Howard Bacall (1985), diríamos que estos cuidadores no son “responsivos”.

Fantasía

A. Espada explica cómo “muchos de los relatos infantiles son formas de evasión del tiempo mediante la construcción de la realidad mítica en la que se evade el tiempo presente. El tiempo del trauma; lo traumático cómo viene sustituido por el tiempo que podemos llamar místico; el tiempo de la fantasía; el tiempo de la construcción imaginaria que permite la supervivencia y la continuación del proceso de la integración de la vida psíquica” (2011, p.137).

Este planteamiento nos invita a pensar cómo una persona al atravesar etapas de lo real en las que tiene que confrontarse con un entorno traumático y deprivado, puede retraerse en la fantasía como medio para continuar lo que en la realidad no puede.

La cuestión es, siguiendo los planteamientos de Winnicott, ¿cuándo una persona alcanza la posición depresiva normal para lograr una distinción entre hecho y fantasía, y de esta manera hacer uso del duelo y la tristeza para elaborar las pérdidas?.

Trasformación del dolor mental en sufrimiento psíquico

En cuanto a las transformaciones del dolor mental al sufrimiento psíquico, A. Espada explica que “la transformación del dolor mental en sufrimiento psíquico requiere el uso del vínculo donde el otro (interno e interpersonal) ha de estar presente para construir un nivel tolerable, representable y pensable de la experiencia. Sin la ayuda del otro, la única vía que queda es la derivación somática” (2011, p. 139).

El posicionamiento que tomarán los cuidadores, unido a la propia concepción del sufrimiento, determinará la visión y el manejo de una persona sobre su propia traumática, promoviendo una transformación de su sufrimiento en una experiencia de creación y encuentro, o, por el contrario, incurriendo en derivaciones patológicas (melancolía, duelo enquistado, angustia generalizada, masoquismo físico y moral…).

La importancia del “uso del objeto” (Winnicott; 1958,1967) que una persona requiere para su desarrollo y la integración de la experiencia, es una función que un psicoterapeuta puede ocupar durante el tratamiento, resistiendo y sosteniendo las distintas maniobras puestas en práctica por el paciente, así como tolerando la incertidumbre de no saber y de la duda, y conformándose en muchas ocasiones con pensar y ensoñar en forma privada aquello que todavía no es articulado ni revelado por el otro.

Como cita A. Espada en palabras de Masud Khan (1981, p.220) acerca de su opinión sobre el encuentro con el paciente: “(Un espacio y vínculo para) tener su dolor, un dolor que (es) incapaz de registrar psíquicamente, aunque ahora (puede) arriesgarse a que el otro sea testigo del mismo, sin explicaciones intrusivas, ni la apremiante necesidad de tener que mitigar ese dolor” (2011, p. 140).

Soluciones ante las experiencias traumáticas

Y para finalizar, prestemos atención ahora a un ejemplo de solución por la que puede optar una persona ante experiencias subjetivadas de forma traumática. Quisiera centrarme, concretamente, en dinámicas de relación sadomasoquistas.

Señalar la “solución masoquista” (principalmente moral) que una persona puede desplegar en diferentes pasajes de su historia personal, pretendiendo contener y tolerar su sufrimiento en la realidad a través de la renuncia y la disociación, y posteriormente a través de escenas protagonizadas en sus fantasías y en el acto de constricción tras el paso a la acción de estas mismas.

En palabras de Masud Khan (1981, p.222) “el masoquismo es una variante especial de la defensa maníaca, de la que se vale el Yo para combatir el dolor psíquico que amenaza al Self, y por ende al Yo, con la desintegración y el aniquilamiento.” Se trata de un afecto destinado a “personajes” reales o imaginarios, con los que la persona se relaciona en el “espacio de la fantasía” a fin de crear y sostener una experiencia de dolor que pueda ser entonces representada y significada.

Hay personas que no han conseguido sustituir ese Otro imaginario por un Otro disponible para sostener el dolor (no para usarlo perversamente). Es la “calidad” de la relación construida con el Otro la que determina que la persona sea manipulada y usada perversamente o encuentre un espacio de reconocimiento que habitar para avanzar en la metabolización de su dolor irrepresentable en sufrimiento transformable.

Con la elección del tratamiento psicológico, la solución patológica puede comenzar a ser reemplazada por la vía del descubrimiento. Lograr transformar su sufrimiento en acción creativa. A través de la psicoterapia, una persona puede empezar a crear y expresar a través de múltiples lenguajes las formaciones del dolor Mental transformadas en sufrimiento y aprovechar la riqueza de los registros para dar un cauce expresivo al self, antes constreñido por la exigencia del perfeccionismo de la técnica o la cultura.